Planificación en Prótesis Fija

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Planificación en Prótesis Fija Dr. Diego Troncoso 20/04/2020 Prótesis Fija Plural Cuando pensamos en un tratamiento rehabilitador en base a prótesis fija plural, estamos pensando en la restitución de uno o más piezas dentarias pérdidas a través de un elemento artificial que va fijado a las piezas dentarias remanentes que no puede ser retirado por el paciente.

Componentes de Prótesis Fija Plural Cuando hablamos de prótesis fija plural, sin importar la cantidad de piezas dentarias que estén involucradas en esta restauración tendremos diferentes componentes, uno natural como lo son las piezas pilares y otros componentes artificiales como lo son los retenedores, los pónticos y los conectores. 1. Piezas Pilares → los cuales son los dientes que quedan remanentes en boca 2. Retenedores→ son aquella parte de la prótesis que irá insertada sobre las piezas pilares. 3. Pónticos → corresponden a la piezas ausentes que son reemplazadas a través de la prótesis fija plural. 4. Conectores → es aquella parte de la estructura que une los retenedores con los pónticos. Aspectos Críticos Prótesis Fija Plural Una PFP es un tipo de restauración mucho más compleja que una corona, una incrustación o un composite, es por esto que se presentan algunos aspectos críticos donde se manifiestan mayores errores; en primer lugar, las indicaciones inadecuadas, esto llevará al fracaso de la restauración en el corto plazo. Por otra parte, los márgenes de la restauración son puntos críticos, un desajuste de nuestra restauración traería complicaciones al paciente y al fracaso de nuestra restauración.

Como este tipo de restauración es una que involucra una gran cantidad de piezas dentarias, los puntos de contacto, el contorno de la restauración y la oclusión son puntos críticos que siempre deberemos tener en consideración. Dificultades Prótesis Fija Plural Existen más dificultades para realizar una prótesis fija plural que una corona, por una parte, tenemos el tallado de las piezas dentarias: si vamos a realizar una PFP en el sector posterior, tallar los molares será más complejo tanto por su anatomía como por la posición de la pieza dentaria en el arco, la apertura del paciente u otras complicaciones que se pueden presentar. Otra dificultad en la confección de un puente está dada por las impresiones, ya que en este tipo de restauración son varias las piezas dentarias que están involucradas por lo que será un poco más complejo realizar una buena impresión, pero si realizamos una correcta técnica de separación gingival y respetamos los tiempos de trabajo de los materiales, podremos tomar muy buenas impresiones sin tanto problema. Otro punto importante a considerar con respecto a las dificultades es la oclusión ya que son varias las piezas dentarias que están involucradas en este tipo de restauración, será un poco más complejo ajustar la oclusión del paciente ya sea desde la etapa de provisorio hasta la restauración definitiva, este es un aspecto muy importante y que tenemos que tener en consideración ya que de no respetar aspectos básicos de oclusión generaremos malestar en el paciente y podríamos fracasar con nuestra restauración. Planificación Prótesis Fija Plural La simple ausencia de una pieza dentaria no significa que nosotros vayamos a poder realizar un tratamiento rehabilitador en base a una PFP. Deberemos antes que todo realizar una correcta anamnesis, un examen clínico completo tanto extra como intraoral y realizaremos algunos exámenes complementarios que son necesarios, con toda esta información realizaremos un diagnóstico el cual nos guiará hacia un plan de tratamiento y el respectivo pronóstico de este tratamiento.

Anamnesis En la anamnesis ustedes deberán indagar la historia médica de su paciente, aquí deben averiguar si presenta enfermedades que puedan afectar su plan de tratamiento, por ejemplo, radioterapias previas que haya recibido su paciente, la presencia de enfermedades hemorrágicas, hipertensión o el uso de anticoagulantes. También podrán consultar por enfermedades o condiciones que podrían modificar como realizar el tratamiento, por ejemplo, alergias a ciertos tipos de materiales. Deben consultar por la presencia de enfermedades sistémicas que presenten manifestaciones orales como la diabetes, el reflujo por anorexia

o la hernia hiatal. No deben dejar de considerar posibles factores de riesgo para la ejecución de un tratamiento odontológico como el SIDA, la hepatitis B u otro tipo de enfermedades infectocontagiosas. Dentro de la anamnesis deben también considerar la historia dental de su paciente es aquí donde deben consultar por la existencia de parafunciones o alteraciones en la articulación temporomandibular, deben indagar la experiencia dental pasada considerando tratamientos anteriores de rehabilitación, endodoncias, tratamientos periodontales, tratamientos de ortodoncia o cirugías orales.

Examen Clínico Extraoral En este examen deben evaluar aspectos como la facie de su paciente, la dimensión vertical, el soporte del labio y la línea de la sonrisa.

Examen Clínico Extraoral: Dimensión Vertical Deben realizarlo como parte del examen clínico extraoral, no deben dejar de considerar la situación intraoral de su paciente, ya que si bien la dimensión vertical de su paciente puede ser considerada como correcta, se pueden presentar situaciones clínicas dentro de la boca de su paciente como desgastes excesivos de piezas dentarias, pérdida de ellas, pérdida del soporte posterior o inclinación y extrusión de piezas dentarias, que dificultarán el tratamiento e influirán en la dimensión vertical de su paciente.

Examen Clínico Extraoral: Soporte de Labio Debe ser evaluado con detención en su paciente, sobre todo en aquellos casos que son portadores de prótesis removible que reemplazan piezas dentarias del sector anterior. El soporte labial debe ser evaluado con o sin la prótesis puesta en boca. Es muy común que en pacientes que han perdido sus dientes anteriores hace mucho tiempo sea la prótesis removible la encargada de recuperar el soporte del labio, por lo que recuperar las piezas dentarias perdidas a través de una PFP no será lo más indicado, ya que el resultado funcional y estético no será el más adecuado.

Examen Clínico Extraoral: Línea de la Sonrisa Este análisis es muy importante en la planificación de la restauración fija en el sector anterior. Una línea de la sonrisa alta, resulta ser una situación clínica muy desafiante, ya que cualquier defecto por pequeño que sea este quedará expuesto en primer plano en cada sonrisa de nuestro paciente. Si sumamos a una línea de la sonrisa elevada un biotipo gingival fino debemos reconsiderar el tipo de material que utilizaremos para la restauración fija ya que en muchos casos la utilización de restauraciones libres de metal entregará un mejor resultado estético y simplificarán la ejecución de nuestro tratamiento.

Examen Clínico Intraoral Se debe realizar por separado el examen de los tejidos blandos, dentario, el examen periodontal y el examen oclusal.

Examen Clínico Intraoral: Tejidos Blandos Se deben examinar labios, mucosas, lengua, piso de boca, mejillas, etc, poniendo atención a cualquier molestia que pueda manifestar el paciente y sobre todo buscando cualquier signo de patología que pueda ser indiferente para él.

Examen Clínico Intraoral: Dentario Se evalúan el número y la disposición de las piezas remanentes en el arco. La cantidad de piezas perdidas, la inclinación de las piezas dentarias, piezas con caries y restauraciones y el estado de estas, alteraciones estéticas de las piezas dentarias como alteraciones de color, tinción, malposiciones, etc, tamaño de la corona clínica, sobre todo en aquellos dientes que podríamos considerar como pilares para PFP y por supuesto la vitalidad pulpar de las piezas en general.

Examen Clínico Intraoral: Periodontal Evaluar la situación periodontal de su paciente de cada uno de los dientes de manera individual, evaluaremos si existe enfermedad periodontal activa o secuelas de enfermedad periodontal anterior como recesiones, exposición de furca o movilidad de las piezas dentarias. También evaluarán el índice de

placa, el biotipo gingival, el espacio biológico y no deben dejar de evaluar las áreas desdentadas.

Exámenes Complementarios Cuando sus pacientes asistan por primera vez deberían llegar por lo menos con una radiografía panorámica que les permitirá evaluar de manera general la situación clínica de su paciente, pero esto no es suficiente para evaluar la situación clínica de su paciente, para esto deberán realizar una serie de exámenes o procedimientos complementarios que les permitirá tener más información para realizar el diagnóstico y posterior plan de tratamiento. Dentro de los exámenes complementarios tenemos el análisis de los modelos de estudio, los cuales deben ser obtenidos en base a buenas impresiones que permitan evaluar correctamente las piezas dentarias, los rebordes, el fondo de vestíbulo, frenillos, etc. Estos modelos deben ser correctamente montados en un articulador semiajustable lo que les permitirá complementar el análisis oclusal, evaluar la posición de las piezas dentarias, evaluar como afectan las inserciones musculares, confeccionar provisorios, cubetas, etc, todo con el fin de aportar información al diagnóstico y a la planificación. Se suman a los modelos de estudio la confección de encerados diagnósticos sobre duplicados de los modelos de estudio originales, estos encerado nos permitirán proyectar el resultado del tratamiento y considerar los procedimiento necesarios para llegar a este resultado, también servirán para confeccionar provisorios y para presentarle al paciente como podría ser el resultado de su tratamiento. No podemos olvidar complementar nuestro examen radiográfico con radiografías periapicales o Bitewing en los casos que sean necesarios.

Diagnóstico Con los datos obtenidos en la anamnesis y los exámenes que han realizado podrán evaluar a su paciente y realizar un correcto diagnóstico, lo que permitirá establecer diferentes alternativas de tratamiento para su paciente. Plan de Tratamiento Con un correcto diagnóstico podrán realizar un plan de tratamiento esto consistirá en la formulación de una secuencia lógica de acciones clínicas para restaurar la salud del paciente con una función y apariencia óptima. Ustedes deberán anotar detalladamente el plan de tratamiento y discutirlo en detalle con su paciente, este debe ser informado de su situación actual y cuáles serán todos los pasos a seguir durante su tratamiento. Siempre deben advertirle a su paciente que se pueden realizar algunos cambios durante el tratamiento si esto fuera totalmente necesario.

Pronóstico De acuerdo al plan de tratamiento que nosotros propongamos realizaremos un pronóstico de este, el cuál tendrá como objetivo predecir los resultados a mediano y largo plazo de los tratamiento a efectuar. Todos los tratamientos de PFP que se realizan deben tener un pronóstico favorable, debemos tener en claro que el pronóstico dependerá de factores como la habilidad del operador la motivación adecuada del paciente y la técnica de ejecución del tratamiento, por lo que todos los tratamientos propuestos por ustedes deben estar en línea con estos factores. Consideraciones Generales Cuando evaluamos la posibilidad de realizar un tratamiento rehabilitador en base a prótesis fija debemos considerar detalladamente algunas situaciones, como por ejemplo cuando se han perdido algunas piezas dentarias lo primero que hay que decidir si es realmente necesario recuperarlas y si su reemplazo aportará más beneficios que riesgos al paciente. Si se ha optado por la sustitución la segunda consideración es si la prótesis debe ser fija, removible o implanto soportada, si se ha optado por una prótesis fija hay que considerar cual debe ser su diseño y debemos tener en consideración que frente a un caso clínico es posible encontrar diferentes alternativas de tratamiento. Este plan va a ser influenciado por diferentes factores: generales y locales. Factores Generales 1. Edad del Paciente → Evitaremos realizar tratamiento de PFP en pacientes muy jóvenes o en pacientes de muy avanzada edad. 2. Salud General → En pacientes que sufren una cantidad significativa de enfermedades, en algunos casos mal controladas, aquellos que tienen algún grado de discapacidad motora o cualquier situación que le dificulte asistir la facultad no será un paciente adecuado para realizar una prótesis fija. 3. Interés del Paciente → interés en mantener y recuperar sus piezas dentarias, en muchas oportunidades podemos realizar grandes planificaciones indicando en un mismo paciente coronas, puentes, prótesis removible, etc, pero antes de hacer esto debemos conocer cual es la situación del paciente respecto a que tipo de tratamiento desea recibir, en algunas oportunidades los pacientes desean lo más simple y económico, y estarían completamente conforme con una prótesis removible, por lo que indicar un tratamiento fijo estaría sobre indicado. 4. Socioeconómicos → Este factor es muy significativo ya que en general los tratamientos relacionados a prótesis fija son los tratamientos más costosos, por lo que para algunos pacientes resulta simplemente imposible costearlos. Consideraciones Locales Factores Locales Dentro de los factores locales podemos identificar algunos que se relacionan con hábitos del paciente y sus consecuencias en la cavidad oral, por ejemplo un paciente con una higiene deficiente con claras secuelas de enfermedad periodontal pasada, con una alta incidencia de caries y una cantidad importante de piezas dentarias perdidas o la presencia de signos de parafunciones será un paciente que debemos considerar con

mucho cuidado antes de indicar un tratamiento en base a prótesis fija, ya que el éxito de nuestro tratamiento también esta dado por los cuidados posteriores que realice el paciente día a día. Un puente realizado por el mejor dentista junto al mejor laboratorio puede fracasar fácilmente simplemente si el paciente mantiene una mala higiene en su boca, por lo tanto, será muy importante que ustedes se preocupen de cambiar sus malos hábitos para proyectar un éxito a largo plazo de la restauración que realizan. 1. Higiene 2. Estado Periodontal 3. Incidencia de Caries 4. Piezas Remanentes 5. Parafunciones 6. Relación de las piezas con antagonistas 7. Relación con piezas remanentes 8. Forma y Tamaño de las Piezas 9. Línea de la Sonrisa También dentro de los factores locales consideraremos la vitalidad pulpar, la relación de las posibles piezas pilares con sus antagonistas, la posición de las piezas remanentes, la forma y tamaño de las coronas clínicas de las piezas y algunas aspectos estéticos como la línea de la sonrisa y la línea media facial e interdentaria. Consideraciones Generales Cuando vamos a considerar realizar una prótesis fija plural, por ejemplo, cuando una paciente no quiere una prótesis removible como alternativa de tratamiento, si las condiciones clínicas y económicas lo permiten se puede indicar una PFP convencional si la situación clínica no es adecuada podemos derivar a postgrado para ser rehabilitado mediante implantes. En aquellos pacientes que presenten alguna alteración anatómica o un reflejo vagal exagerado no será conveniente para ellos ser rehabilitado mediante una prótesis removible por lo que la prótesis fija puede ser una mejor solución para su tratamiento. Indicaciones 1. 2. 3. 4. 5.

Incoordinación muscular Torus Hiperglosia Reflejo Vagal Exagerado Actitud desfavorable hacia PPR

Consideraciones Locales Indicaciones 1. Longitud Espacio (desdentado): – Anterior: 4 piezas (máximo, por ejemplo, para reemplazar los 4 incisivos superiores) – Posterior: 2 piezas (máximo el espacio de 2 piezas perdidas, por ejemplo, un 2° premolar y 1°molar)

2. Estado periodontal: Sin movilidad (idealmente) Buen Soporte alveolar Relación Corono-Radicular de piezas pilares debe ser al menos 1:1 Morfología radicular adecuada → raíces muy cónicas no son las más adecuadas. Consideraciones Generales Contraindicaciones 1. 2. 3. 4.

Enfermedades sistémicas graves no controladas Niños, adolescentes, adultos mayores (de muy avanzada edad) Pacientes con necesidades especiales → que no puedan ser cubiertas por alumnos de pregrado Económica

Consideraciones Locales Contraindicaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tramos desdentados muy largos Pilares piezas inadecuadas Extremos libres sin pilar posterior Higiene deficiente Enfermedad Periodontal Activa Índice de caries muy alto

Recomendación leer capítulo 1: Introducción a la Prótesis Fija de Shillinburg