Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien..

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien..
  • Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien..

  • Views 1

  • Downloads 0

  • File size 212KB
  • Author/Uploader: siti sara

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit merupakan salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan rumah sakit. Hal ini tertuang dalam undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Setiap rumah sakit diharuskan melakukan upaya

peningkatan mutu pelayanan dan

mempertahankan pelayanan untuk keselamatan pasien.Karena keselamatan pasien merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan rumah sakit Upaya peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Upaya-upaya tersebut dilakukan melalui proses perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen yang harus dikelola dengan baik. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Selain itu menunjukkan adanya keterikatan antara mutu klinik dan manajemen. Sehingga pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien menjadi rujukan dalam perbaikan proses tersebut. Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pemantauan secara berkala terhadap aspek-aspek yang mempengaruhi kinerja unit pelayanan dalam memberikan pelayanan kesehatan.Pemantauan ini dilakukan oleh pihak external dalam hal ini adalah Badan Pengawas Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan, serta oleh pihak internal yaitu Satuan Pemeriksa Internal Rumah Sakit (SPI). Saat ini upaya peningkatan mutu rumah sakit yang sudah dilakukan yaitu melalui penilaian kinerja karyawan rumah sakit, pemantauan kejadian tidak diharapkan dan insiden keselamatan pasien, pengendalian infeksi, serta pemantauan kepuasan pasien. Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman yang diharapkan menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina B. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Sebagai acuan dan sumber informasi bagi semua unit di dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khusus : 1

Tujuan khususnya antara lain : a.

Tercapainya suatu pengertian yang seragam tentang peningkatan mutu dan

b.

keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara melaksanakan peningkatan

c.

mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Adanya acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu

d.

dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara analisa dan validasi data

e.

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Tercapainya pemahaman tentang cara menyusun rancangan proses baru atau modifikasi proses lama dalam pengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.

C. PENGERTIAN Beberapa pengertian yang berhubungan dengan mutu yang ditetapkan dari PMKP antara lain : 1. Mutu adalah : Kemampuan untuk memenuhi persyaratan-persyaratan berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk. 2. Mutu pelayanan kesehatan adalah : Derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat. 3.

Mutu pelayanan rumah sakit adalah : Derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.

4.

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif menyangkut struktur, proses dan hasil secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.

5.

Keselamatan pasien rumah sakit adalah : 2

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 6. Indikator adalah : Suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. 7. Kriteria adalah : Spesifikasi dari indikator. 8. Standar adalah : Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. 9. Analisis Risiko adalah : Proses untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut. 10. Pembinaan adalah : Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu fasilitas terhadap program yang dilaksanakan oleh SDM serta memberikan bantuan berupa pengarahan dan bimbingan untuk menuju perbaikan guna pencapaian tujuan seperti yang diharapkan.

BAB II TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai 3

suatu system. Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan hasil (outcome), yaitu 1. Struktur (input) Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponenkomponen struktur itu. 2. Proses Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan 3.

mutu proses itu sendiri. Hasil Adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Hasil yang baik sebagian besar tergantung pada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh : a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan. b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.

Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktorfaktor diatas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1) dan 2). Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan. B.

UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan

secara komprehensif dan integratif memantau dan

menilai mutu

pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik. Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama

4

untuk setiap orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit pelayanan kesehatan lainnya. Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang. Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit antara lain : 1. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit termasuk didalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan 2.

jasa yang layak, program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dsb. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit,termasuk didalamnya menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang dipakai dalam SPO, menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi. Pendekatan yang komprehensif dilakukan untuk memperkecil risiko pada pasien

dan staf secara berkesinambungan, kegiatan ini meliputi : 1. 2. 3. 4. 5.

Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data. Analisis data. Melakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan

a. Pengorganisasian Untuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

rumah sakit perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah sakit yang efektif, efisien dan akuntabel. Organisasi kepengurusan di Rumah Sakit Thursina ini minimal terdiri dari pimpinan rumah sakit atau direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. b. Pimpinan dan Perencanaan Pimpinan rumah sakit atau Direktur adalah tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang manajemen rumah sakit dan merupakan warga negara Indonesia. Pemilik rumah sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala rumah sakit atau Direktur. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menjamin komitmen, Pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi Rumah Sakit Thursina. 5

Partisipasi Pimpinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Thursina antara lain : 1)

Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

2)

Sakit Thursina. Menetapkan keseluruhan

3)

peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

4)

pemilik Rumah Sakit Thursina. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

5)

pengelola Rumah Sakit Thursina. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

proses

atau

mekanisme

dari

program

sakit. Kegiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit meliputi beberapa hal, antara lain : 1) Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan. 2) Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program. 3) Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen

risiko,

program

manajemen

risiko

fasilitas,

kantor

keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/departemen, pelayanan dan atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis. 4) Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam

dalam

melaksanakan

semua

kegiatan

peningkatan

dan

keselamatan pasien c. Panitia PMKP Rumah Sakit Thursina Setiap staf rumah sakit berperan aktif terhadap penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana hal ini meliputi seluruh organisasi yang ada di rumah sakit. Dalam pelaksanaannya diperlukan sebuah satuan organisasi yang bertanggung jawab sebagai pengelola program dan memfasilitasi untuk melaksanakan visi dan melaksanakan misi tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu dibentuklah Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina yang kemudian disebut Tim PMKP. Tim PMKP Rumah Sakit Thursina

adalah sebuah organisasi fungsional di

dalam Rumah Sakit Thursina yang berfungsi sebagai pengendali pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit atau bagian di Rumah Sakit Thursina. Tim PMKP Rumah Sakit Thursina dibentuk oleh Direktur sebagai kepanitiaan fungsional bukan struktural yang diberi tugas untuk 6

mengkoordinir semua kegiatan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina. Adapun kegiatan yang terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina yaitu: a. Peran dan tanggung jawab Tim PMKP Rumah Sakit, antara lain sebagai : 1) Mengusulkan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit kepada Direktur. 2) Bersama dengan Direktur menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 3) Meningkatkan pengetahuan

dan

kemampuan

staf

dalam

penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 4) Menyusun dan merevisi Pedoman, Panduan, SPO, terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 5) Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi sistem pengorganisasian tim mutu, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 6) Menjaga

keamanan dan kerahasiaan dokumen, data, informasi, dan

surat berharga rumah sakit. 7) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur. 8) Mengusulkan rencana perbaikan kepada Direktur terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien sumah sakit. 9) Mempertahankan pencapaian mutu dan membuat rancangan proses baru atau memodifikasi proses lama terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b. Uraian Tugas Tim PMKP, antara lain: 1) Membuat rancangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 2) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan. 3) Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4) Mengembangkan program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit . 5) Mengusulkan

kebijakan

dan

prosedur

terkait

dengan

program

keselamatan pasien rumah sakit kepada Direktur. 6) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan

7

(implementasi) program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 7) Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit Thursina untuk melakukan pelatihan internal tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 8) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden keselamatan pasien serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran. 9) Melakukan analisis dan validasi data tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 10) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit. 11) Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit. c. Susunan Organisasi Tim PMKP Rumah Sakit Thursina. Komponen dalam struktur organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina

meliputi unsur Direktur, Direksi rumah sakit,

Satuan Pemeriksa Internal, Komite Medis, Komite Etik dan Hukum, Kelompok Staf Medis, Komite Keperawatan, Kepala Sub Bagian dan Koordinator Tim Kerja. Susunan pejabat dalam keanggotaan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina, antara lain meliputi: Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal) Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan Bendahara : Wakil Direktur Anggota : 1) Komite Medis 2) Komite Etik dan Hukum 3) Komite Keperawatan 4) Satuan Pemeriksa Interal 5) Kelompok Staf Medis 6) Kepala Keperawatan 7) Kepala Sub Bagian UGD 8) Kepala Sub Bagian Rawat Jalan 9) Kepala Sub Bagian Kamar Operasi 10) Kepala Sub Bagian VK dan KIA 11) Kepala Sub Bagian Rawat Inap 12) Kepala Sub Bagian Farmasi 13) Kepala Sub Bagian Gizi 14) Kepala Sub Bagian RM dan Pendaftaran 15) Kepala Sub Bagian Laboratorium 16) Kepala Sub Bagian Radiologi 17) Kepala Sub Bagian Sanitasi, Linen, K3 dan IPSRS 18) Koordinator Tim Kerja Rumah Sakit Thursina. d. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak 8

berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik, standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya. Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut: 1) Konsisten dengan misi dan rencana organisasi. 2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya. 3) Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek 4) 5) 6) 7)

klinik. Sesuai dengan praktek business yang sehat. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah

sakit lain. 8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait. 9) Mengintegrasikan perubahan proses yang sudah ada. Ketentuan-ketentuan dalam rancangan proses klinik ini digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi.dan perlu juga dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan prose baru atau rancangan ulang proses telah berjaan dengan baik. Dan dibutuhkan data sebagai indikator untuk mengukur proses yang sedang berjalan Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut : a. Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan

proses memilih

paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), clinical pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah sakit harus memenuhi identifikasi prioritas di area yang telah dijadikan fokus dalam rancangan proses klinik. b. Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan klinik adalah alat yang bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan dengan membuat pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik.

9

Dalam pelaksanaan pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik, rumah sakit melaksanakan proses antara lain : 1) Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib). 2) Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya. 3) Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional. 4) Disetujui secara formal dan resmi. 5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif. 6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways. 7) Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes). c. Di setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan sesuai dengan pedoman klinis, clinical pathways atau protokol klinis yang sesuai. Pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis dibuat sebagai acuan staf rumah sakit dalam melakukan asuhan kepada pasien. Setiap pedoman klinis, clinical pathways atau protokol klinis yang telah dibuat harus disosialisakan kepada staf dan dilakukan pelatihan penggunaan agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan.

10

BAB III INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence based praktek manajemen. Data tersebut dapat berupa data hasil penilaian mutu rumah sakit sebelumnya, atau data yang didapat dari pembandingan dengan hasil penilaian mutu rumah sakit lainnya yang relevan untuk digunakan sebagai acuan pemilihan indikator. Yang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah keterbatasan sumber daya, sehingga rumah sakit tidak dapat menilai semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktik klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering berfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan klinis menentukan indikator kunci terkait area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Pemilihan indikator tersebut meliputi indikator terkait area klinis dan manajerial. Pemilihan indikator terkait area manajerial dilakukan oleh pimpinan manajemen. Adapun beberapa indikator yang digunakan dalam penilaian mutu dan keselamatan pasien rumah sakit antara lain : 1. Indikator terkait area klinis, antara lain : a. Asesmen pasien b. Pelayanan laboratorium c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging d. Prosedur bedah e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) g. Anestesi dan penggunaan sedasi h. Penggunaan darah dan produk darah i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan k. Riset klinik Paling sedikitnya 5 dari 11 indikator area klinis ini harus di pilih dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit juga harus memperhatikan muatan “ilmu” (science) dan “bukti” (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome), dan setiap indikator yang dipilih ditetapkan cakupan, metodologi dan frekwensi sebagai penilaian. Data penilaia nmanjerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu. 11

2. Indikator terkait manajerial, antara lain : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien. b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan. c. Manajemen risiko. d. Manajemen penggunaan sumber daya. e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga. f. Harapan dan kepuasan staf. g. Demografi pasien dan diagnostik klinik. h. Manajemen keuangan. i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 3. Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit, antara lain: a. Ketepatan identifikasi pasien b. Peningkatan komunikasi yang efektif c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan f. Pengurangan risiko jatuh Pimpian rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai. Pimpinan menetapkan : a. Proses , prosedur dan hasil (outcome) yang dinilai b. Ketersediaan dari “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (outcome) untuk mendukung penilaian c. Bagaimana penilaian dilakukan d. Bagaiman penilaian diserahkan dengan rancangan menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien e. Jadwal dan frekwensi dari penilaian Penetapan indikator kunci untuk masing-masing indikator sasaran keselamatan pasien ditetapkan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan klinis. Indikator kunci tersebut kemudian dilakukan penilaian untuk menilai efektifias dari penigkatan mutu dan melihat capaian standar keselamatan pasien di rumah sakit. Data hasil penilaian dikumpulkan dan digunakan untuk menilai efektifitas dari peningkatan keselamatan pasien rumah sakit 4. Indikator international library a.

Acute Myocardial Infarction (AMI)

b.

Heart Failure (HF)

c.

Stroke (STK)

d.

Childern’s Asthma Care (CAC) 12

e.

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

f.

Nursing-Sensitive Care (NSC)

g.

Perinatal Care (PN)

h.

Surgical Care Improvement Project (SCIP)

i.

Venous Thromboembolism (VTE)

B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM) Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang ditetapkan oleh direktur sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit. Jenis dan metode penghitungan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Thursina terlampir dalam lampiran pedoman ini. Setiap tahun Direktur Rumah Sakit Thursina menentukan minimal lima indikator terkait area klinis yang mencakup struktur, proses dan hasil. Selain itu indikator yang dipilih juga harus bersifat umum untuk kelompok daripada perorangan, dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah sakit lain dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dilakukan monitoring, dan dipilih berdasarkan data yang ada. Pimpinan manajerial harus memilih minimal tiga indikator terkait upaya manajerial untuk dilakukan monitoring dan evaluasi. Penentuan indikator tersebut harus memperhatikan muatan “ilmu” (Science) dan “bukti” (Evidence) untuk mendukung setiap indikator Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk menilai indikator tersebut, cakupan indikator dan frekuensi penilaian yang dilakukan rutin dalam periode tertentu.

Penentuan

metode

dan

frekuensi

untuk

tiap-tiap

indikator

harus

mempertimbangkan referensi atau ilmu dan bukti dari sumber yang dapat dipercaya dan relevan. Data hasil penilaian indikator terkait area klinis dan manajerial yang didapat, digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Adapun cara yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit adalah : 1.

Indikator untuk menilai input : a. Tenaga profesional (dokter, perawat, administrasi, dan sebagainya) b. Anggaran biaya yang tersedia untuk operasinal dan lain-lain c. Perlengkapan dan peralatan kerja, termasuk obat-obatan. d. Metode : adanya standar prosedur masing-masing unit dan kegiatan.a 2. Indikator untuk Menilai Proses : a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan, prosedur asuhan yang telah ditempuh dalam menjalankan tugasnya. Apakah telah sebagaimanaa mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan seperti yang seharusnya 13

b. Kesesuaian dengan prosedur. 3.

Indikator Hasil (Outcome) : Merupakan indikator hasil dari pada keadaan sebelumnya (masukan dan proses), seperti : BOR, LOS, TOI, dan indikator klinis lain seperti : Angka kesembuhan penyakit, Angka kematian 48 jam, angka infeksi nosokomial, komplikasi perawatan dan sebagainya. a. Validasi dan Analisis Data Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis data melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggung jawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu. Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : 1) Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya. 2) Menggunakan sampel statistik yang akurat dari catatan, kasus dan data lain. Sampel 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. 3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali. 4) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %. 5) Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi. 6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan. 14

Analisis intensif dilakukan jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang signifikan dari apa yang menjadi harapan, organisasi lain, atau Standar yang diakui. Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang terjadi, antara lain meliputi : 1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit. 2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. 3) Semua kesalahan medis (medikal eror) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit. 4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi. 5) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak). Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap kejadian yang dilaporkan. Ada dua jenis metode yang dapat digunakan, yaitu metode Analisis Akar Masalah (biasa disebut RCA/root cause analysis) dan metode FMEA (failure mode and affect analysis) dan jika diperlukan dapat menggunakan metode yang lebih efektif dan efisien. Rumah Sakit Thursina menetapkan menggunakan metode analisis akar masalah (RCA) sebagai metode analisis masalah terkait insiden keselamatan pasien yang terjadi di RS. Thursina. RCA harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit. Penentuan batas waktu pelaksanaan RCA untuk setiap kejadian sentinel ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Bentuk kejadian sentinel yang harus dilakukan RCA tersebut meliputi kejadian : Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri), kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya. Kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian lainnya yang terjadi di rumah sakit dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan rumah sakit. Kejadian nyaris cidera (KNC) tersebut meliputi : Semua insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya : pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya). Langkah-langkah dalam metode analisis akar masalah (RCA) antara lain : 1) 2) 3)

Pembentukan tim Menentukan permasalahan Mengidentifikasi sistem yang mempunyai kecenderungan berisiko 15

4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21)

Mempertajam tujuan Perencanaan pendahuluan Mengumpulkan informasi Merinci peristiwa yang terjadi Mengidentifikasi penyebab yang paling mungkin Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan erat dengan kejadian Menyelidiki penyebab yang mendasar Membuat daftar prioritas tindakan perbaikan Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial Menetapkan tujuan tindakan perbaikan, cakupan dan aksi kerja Menetapkan perbaikan, rangkaian, sumber daya dan pengukuran yang di harapkan Menetapkan batas waktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan Melibatkan orang-orang yang tepat Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan Mengintegrasikan rencana perubahan Mengidentifikasi penghalang perubahan dan solusinya. Merancang rencana penilaian Mengevaluasi sasaran dan tujuan Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi

kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut dengan istilah FMEA (failure mode and affect analysis) digunakan Rumah Sakit Thursina untuk menganalisis dalam manajemen risiko. Definisi lain dari FMEA adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Metode ini dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan untuk meminimalkan dampak buruk yang dapat terjadi yang dapat merugikan pasien maupun rumah sakit. Langkah-langkah dalam melaksanakan FMEA antara lain: 1) Memilih proses yang berisiko tinggi 2) Membentuk tim analisis 3) Gambarkan alur proses 4) Diskusikan dan prioritaskan modus kegagalan 5) Brainstorming dampak modus kegagalan 6) Identifikasi penyebab modus kegagalan 7) Hitung total nilai prioritas risiko (NPR)/RPN 8) Desain ulang proses/re-disain proses 9) Analisis dan uji proses baru 10) Implementasi dan monitor proses baru. Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan mutu pelayanan rumah sakit. Hasil analisis dapat berupa data informasi yang dapat di publikasikan kepada staf rumah sakit dan atau masyarakat pada umumnya. Data yang akan di publikasikan harus dijamin kebenarannya oleh pimpinan rumah sakit. Data yang di publikasikan kepada publik harus melalui evaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

16

BAB IV RENCANA PERBAIKAN MUTU Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk prioritasnya. Proses dalam mengidentifikasi area prioritas untuk perbaikan harus dilaksanakan secara konsisten. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan dilaksanakan oleh rumah sakit. Rumah Sakit Thursina mendokumentasikan pencapaian atau hasil dari pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit. Dokumentasi dilakukan dalam bentuk laporan program kerja rutin yang dibuat oleh masing-masing kepala sub bagian setiap bulan.Dokumentasi tersebut mencakup upaya perbaikan yang telah dilaksanakan. Rumah Sakit Thursina menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan.

Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut

pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. Rumah Sakit Thursina melaksanakan manajemen resiko untuk untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi

risiko

terhadap keselamatan pasien dan staf. Rumah Sakit Thursina menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identifikasi dari risiko Menetapkan prioritas risiko Pelaporan tentang risiko Manajemen risiko Penyelidikan KTD, dan Manajemen dari hal lain yang terkait Rencana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian indikator mutu dan

keselamatan pasien yang telah dianalisis. Rencana perbaikan harus dilakukan untuk memperbaiki atau memodifikasi proses lama agar diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini dapat dilakukan apabila proses yang sebelumnya dinilai kurang efektif atau menunjukkan 17

hasil yang kurang baik, sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit tercapainya tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.

18

BAB V MONITORING DAN EVALUASI Evaluasi adalah suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan pengalaman dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk memperbaiki kegiatankegiatan yang sedang berjalan serta meningkatkan perencanaan yang lebih baik untuk kegiatan masa datang. Evaluasi merupakan alat penting untuk membantu pengambilan keputusan sejak tingkat perumusan kebijakan maupun pada tingkat pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit. Evaluasi yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil kegiatan dengan standar yang ada atau tolak ukur lain yang relevan. Evaluasi meliputi : 1. Tim PMKP rumah sakit harus mencerminkan kualitas kerja yang bermutu tinggi melalui cara kerja, prosedur dan hasil kerja yang baik dan bermutu. 2. Tim Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus memiliki program evaluasi dan upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Thursina. 3. Kegiatan evaluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi dengan baik, berupa jadwal, notulen, daftar hadir, rekomendasi dan tindak lanjut, dan diadakan evaluasi secara berkala. 4. Evaluasi Upaya PMKP sedikitnya dilakukan sekali dalam satu tahun. 5. Evaluasi perkembangan upaya PMKP diketahui setelah dilakukan evaluasi perkembangan upaya peningkatan mutu, dengan mengukur adanya : a. Perbaikan mutu pelayanan. b. peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi. c. Penurunan biaya. d. Berkurangnya pemborosan sumber daya. e. Efisiensi pemakaian bahan dan peralatan secara perawatan efisien. f. Peningkatan produktivitas. g. Kepuasan pelanggan. h. Berkurangnya absenteisme. i. Berkurangnya keluhan. j. Meningkatnya kepuasan kerja. k. Langkah-langkah evaluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur evaluasi upaya peningkatan mutu yang telah ditetapkan.

19

BAB VI PENUTUP Buku Pedoman PMKP Rumah Sakit menjadi acuan bagi Rumah Sakit Thursina dalam malaksanakan upaya peningkatan mutu layanan di Rumah Sakit Thursina. Upaya tersebut meliputi pembuatan program upaya peningkatan mutu rumah sakit, Penentuan indikator mutu rumah sakit, monitoring evaluasi pelaksanaan program dan rencana perbaikan program. Proses tersebut dilaksanakan secara berkesinambungan dan didokumentasikan. Dari Buku pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan membuat panduan dan standar prosedur operasional yang berkaitan dengan pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

LAMPIRAN 20

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT THURSINA NOMOR: 046/RSTHUR/PER-DIR/III/2015 STANDAR PELAYANAN MINIMAL NO

Periode Tahun 2015 Rumus Perhitungan

Kegiatan

Ket

A. Gawat Darurat

Standar SPM 2008

Target th 2015

Penanggu ngjawab/ Pengumpu l data

1

Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

jumlah pasien yang mendapatkan pertolongan life saving/ jumlah total pasien yang membutuhkan pertolongan life saving *100%

3

100%

100%

KaSubBag UGD & Rajal

2

Jam buka pelayanan gawat darurat

jml kumulatif jam buka UGD/jml hari dlm 1 bln

3

24 jam

24 jam

KaSubBag UGD & Rajal

3

Pemberi pelayanan kegawat-daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/GEL S/PPGD

jml tenaga yang bersertifikat/jml tenaga pelayanan * 100%

3

100%

100%

Koord. AKUTAN SI & SDM

4

Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Kualitatif

3

1 tim

1 tim

KaSubBag UGD & Rajal

3

≤ 5 menit terlayani setelah pasien dating

≤ 5 menit terlayan i setelah pasien datang

KaSubBag UGD & Rajal/Tim Mutu

5

6

7

9

Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat

Kepuasan pelanggan ugd

kematian pasien ≤ 24 jam

Jam buka pelayanan

jml kumuatif waktu/jumlah sampel

jml pasien yang puas/jml sampel * 100%

jml pasien meninggal ≤ 24 jam/jml pasien UGD* 100%

jml kumulatif jam buka UGD/jml hari dlm 1 bln

3

≥ 70%

≥ 85%

Komite Mutu & Etik/Ka Sub Bag UGD & Rajal

3

≤ 2/1000 (pindah ke rawat inap setelah 8 jam)

≤ 2/1000 (pindah ke rawat inap setelah 8 jam)

KaSubBag UGD & Rajal

3

08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 s.d. 11.00

06.00 s.d. 21.00 setiap hari kerja

KaSubBag UGD & Rajal

B. Rawat Jalan

21

1

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

2

Ketersediaan klinik anak

3

100% dokter spesialis

Kualitatif

3

3

Ketersediaan pelayanan klinik penyakit dalam

Kualitatif

4

Ketersediaan pelayanan klinik kebidanan

5

Ketersediaan klinik bedah

pelayanan

6

Ketersediaan klinik Syaraf

pelayanan

7

Ketersediaan klinik THT

pelayanan

8

Ketersediaan pelayanan klinik Penyakit Kulit & Kelamin

Kualitatif

9

Jam buka pelayanan

jml hari buka pelayanan sesuai jadwal/ jml hari pelayanan total * 100%

3

07.00 s.d. 21.00 setiap hari kerja

10

Waktu tunggu di rawat jalan

Jml kumulatif waktu tunggu/jumlah sampel

3

≤ 60 menit

pelayanan

Jml hari buka yang dilayani spesialis/jml total hari buka klinik spesialis*100%

100% dokter spesialis

KaSubBag UGD & Rajal

Klinik anak

Klinik anak

KaSubBag UGD & Rajal

3

Klinik penyakit dalam

Klinik penyaki t dalam

KaSubBag UGD & Rajal

Kualitatif

3

klinik kebidana n

klinik kebidan an

KaSubBag UGD & Rajal

Kualitatif

3

klinik bedah

klinik bedah

KaSubBag UGD & Rajal

Kualitatif

3

Klinik Syaraf

KaSubBag UGD & Rajal

Kualitatif

3

Klinik THT

KaSubBag UGD & Rajal

11

Kepuasan pelanggan rajal

jml pasien yang puas/jml sampel * 100%

12

Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB

jumlah pemeriksaan TB dengan pemeriksaan mikroskopis/ jumlah diagnosa TB *100%

13

Terlaksanannya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit

jumlah penderita TB yang dicatat & dilaporkan/jumlah penderita TB*100%

NO

Kegiatan

3

3

3

≥ 90%

≥ 60 %

Klinik Kulit & Kelami n 06.00 s.d. 21.00 setiap hari kerja

KaSubBag UGD & Rajal

KaSubBag UGD & Rajal

≤ 60 menit

KaSubBag UGD & Rajal

≥ 90%

KaSubBag UGD & Rajal/Satu an Pemeriksa Internal

≥ 100 %

KaSubBag UGD & Rajal dan PJ TBDOTs

3

≥ 60 %

≥ 100 %

KaSubBag UGD & Rajal dan PJ TBDOTs

Ket

Standar SPM 2008

Target th 2013

Penanggu ngjawab/ Pengumpu l data

C. Rawat Inap

22

1

Memberi pelayanan di rawat inap dokter spesialis dan perawat minimal D3

jumlah tenaga yang bersertifikat/jumlah seluruh tenaga pelayanan*100%

6

Dokter spesialis dan Perawat minimal pendidik an D3

2

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

jml pasien yang memiliki dokter penanggungjawab/jml total pasien * 100%

3

100%

100%

KaSubBag Ranap

3

ketersediaan pelayanan rawat inap anak

Kualitatif

3

Anak

1. Anak

KaSubBag Ranap

4

ketersediaan pelayanan rawat inap penyakit dalam

Kualitatif

3

Penyakit dalam

2. Penyaki t dalam

KaSubBag Ranap

5

ketersediaan pelayanan rawat inap kebidanan

Kualitatif

3

Kebidana n

3. Kebidan an

KaSubBag Ranap

6

ketersediaan pelayanan rawat inap bedah

Kualitatif

3

bedah

4. bedah

KaSubBag Ranap

7

ketersediaan pelayanan rawat inap syaraf

Kualitatif

3

5. Syaraf

KaSubBag Ranap

ketersediaan pelayanan rawat inap THT

Kualitatif

3

6. THT

KaSubBag Ranap

3

7. Penyaki t Kulit & Kelami n

KaSubBag Ranap

07.00 s.d. 21.00 setiap hari kerja

KaSubBag Ranap/ Komite Medik/ Panitia Mutu

≤ 1.5%

Kasub Bag OK dan tim PPI

8

Ketersediaan pelayanan Rawat Inap Penyakit Kulit & Kelamin

Kualitatif

10

Jam visit dokter spesialis

jumlah visite sesuai jadwal/jumlah visite total*100%

11

Kejadian infeksi pasca operasi

jumlah pasien dengan infeksi pasca operasi/jumlah seluruh operasi*100%

12

Kejadian nosocomial

13

Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian

14

kematian pasie ≥ 48 jam

15

infeksi

kejadian pulang paksa

3

1

08.00 s.d. 14.00 setiap hari kerja

≤ 1.5%

Dokter spesialis dan Perawat minimal pendidi kan D3

Ka Sub Bag Ranap

jml pasien dg infeksi nosokomial/jml seluruh pasien * 100%

3

≤ 1.5%

≤ 1.5%

KaSubBag Ranap dan tim PPI/ Komite mutu & etik

jml pasien total-pasien jatuh dg kecacatan atau kematian/jml pasien total *100%

3

100%

100%

KaSubBag Ranap

jml pasien meninggal ≥ 48 jam/jml pasien ranap * 1000

1

≤ 0,24%

≤ 0,24%

KaSubBag Ranap

≤ 5%

KaSubBag Ranap dan Komite mutu & etik

jumlah pasien pulang paksa/jumlah pasien rawat inap*100%

3

≤ 5%

23

16

Kepuasan ranap

pelanggan

jml pasien yang puas/jml sampel * 100%

17

a.Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis

jumlah pemeriksaan Tb dengan pemeriksaan mikroskopis/jumlah diagnosa TB *100%

18

b. Terlaksananya kegiatan pencataan dan pelaporan TB di rumah sakit

jumlah penderita TB yang dicatat & dilaporkan/jumlah penderita TB*100%

1

waktu tunggu efektif

2

Kejadian kematian dimeja operasi

3

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

total pasien dioperasi-jml total operasi salah sisi/jml total pasien operasi * 100%

4

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

total pasien dioperasi-jml pasien operasi salah orang/jml total pasien operasi * 100%

5

6

7

NO

operasi

D. Bedah Sentral jml kumulatif waktu tunggu pasien operasi efektif/jml pasien operasi elektif * 100% jml pasien meninggal di meja operasi/jml total pasien operasi * 100%

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

total pasien dioperasi – jml pasien salah tindakan operasi/jml total pasien operasi * 100%

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/ benda lain pada tubuh pasien setelah operasi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotrakheal tube

total pasien dioperasi-jml pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing di tubuh post operasi/jml total pasien operasi * 100%

3

3

100%

≥ 90%

Satuan Pemeriksa Internal

100%

KaBag Ranap dan PJ TBDOTs KaBag Ranap dan PJ TBDOTs

3

100%

100%

3

≤2 hari

≤ 10 jam

Kasub Bag OK

≤ 1%

≤ 1%

Kasub Bag OK

100%

Kasub Bag OK/ komite medis

100%

Kasub Bag OK/ komite medis

100%

Kasub Bag OK/ komite medis

100%

Kasub Bag OK/ komite medis

≤ 6%

Kasub Bag OK/ komite medis

Ket

Standar SPM 2008

Target th 2013

Penanggu ngjawab/ Pengumpu l data

3

perdarah an ≤ 1%, preeklam sia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%

perdara han ≤ 1%, preekla msia ≤ 30%, sepsis ≤ 0,2%

Ka Sub Bag VK & KIA

3

Dokter Sp. OG, Dokter umum terlatih APN, Bidan

Dokter Sp. OG, Dokter umum terlatih APN, Bidan

Komite mutu

100%

100% 1+se ntine l ever

100%

100%

jml total pasien dengan komplikasi anastesi/jml total pasien operasi * 100%

Kegiatan

≥ 90%

≤ 6%

E. Persalinan dan Perinatologi

1

2

Kejadian kematian ibu karena persalinan perdarahan ≤ 1 %, preeklamsia ≤ 30 %, dan sepsis ≤ 0,2 %

Pemberi pelayanan persalinan normal dokter Sp. OG, dokter umum terlatih APN, dan Bidan

jml kematian pasien persalinan/jml total pasien dg pendarahan, preeklamsia, eklamsia dan sepsis *100%

jml tenaga dokter Sp.OG, Dokter wanita, Bidan/jml seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan * 100%

24

3

Tim PONEK yang terlatih

Tim PONEK yang terlatih

Ka Sub Bag VK & KIA

3

Dokter Sp. OG, Dokter Sp. A, Dokter Sp. A

Dokter Sp. OG, Dokter Sp. A, Dokter Sp. A

Ka Sub Bag VK & KIA/ Komite mutu

100%

Ka Sub Bag VK & KIA/Komi te mutu

3

4

pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi dokter Sp. OG, dokter Sp. A, dan dokter Sp. An

jml tenaga dokter Sp.OG, Sp.A, Sp.An/jml seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan dengan operasi * 100%

5

Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram

jml BBLR 1500-2500 gram yang berhasil ditangani/jml BBLR 1500-2500 yang ditangani * 100%

6

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

jml persalinan dg secio cesarea/jml seluruh persalinan * 100%

3

≤ 20%

≤ 30%

Ka Sub Bag VK & KIA/Komi te mutu

jenis pelayanan KB mantap/jml peserta * 100%

3

100%

100%

Ka Bag Pelayanan medis

jml konseling layanan KB mantap/jml peserta KB mantap * 100%

3

100%

100%

Ka Bag Pelayanan medis

jml pasien yang puas/jml sampel * 100%

3

≥ 80%

≥ 90%

Satuan Pemeriksa Internal

3

≤ 3 jam (expertis ed)