- LK Laparatomi
Views 0
Downloads 0-
File size 507KB - Author/Uploader: LaeLy Nur SEtya
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN PADA TN.M DENGAN POST LAPARATOMI DENGAN PERFORASI GASTER DI RUANG ICU RSUD DR SOETIDJONO BLORA
Disusun untuk memenuhi tugas stase Kegawat Daruratan DIYAHAYU PUTRI NOVILIANINGTYAS N520184565
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN PADA TN.M DENGAN POST LAPARATOMI DENGAN PERFORASI GASTER DI RUANG ICU RSUD DR SOETIDJONO BLORA A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama
: Tn.M
Usia
:53 tahun
Janis kelamin
: Laki- laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Ds Pelem RT 01 RW 04
Diagnosa medis
: Post op Laparatomy dengan Perforasi Gaster
No register
: 401546
Tanggal masuk RS
: 20 Mei 2019 jam 20.11 WIB
Tanggal operasi
: 22 Mei 2019 jam 13.15 WIB
Tanggal pengkajian
:23 Mei 2019 jam 15.00 WIB
2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya nyeri dan sejak 1 minggu sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri, mual, dan muntah. Sebelumnya pasien panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini berlangsung 1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun sejak sakit. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD DR SOETIDJONO BLORA dengan tanda-tanda vital TD: 110/80 mmHg N:82x/menit S: 37,8 0C RR 22x/menit mendapatlan terapi Infus Nacl 20 tpm injeksi Viccillin 3x1gram dan Deketoprofen 3x1ampul. Kemudian pasien dipindahkan keruang Flamboyan.
3. Pengkajian Fokus a. Pengkajian Primer 1) Airway (jalan napas) Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total 2) Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 22 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. Tidak terpasang O2, SPO2 98% 3) Circulation Nadi 82 x/mnt dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma. Nadi karotis teraba kuat, akral hangat, tidak sianosis 4) Disability Tingkat kesadaran klien : compos mentis GCS
: Eye : 4 (membuka mata spontan) Verbal : 5 (orientasi baik) Motorik : 6 (menurut perintah) Total GCS: 15
Sensorik Pupil
: mengecil waktu dirangsang dg cahaya
Keadaan ekstremitas
: kemampuan motorik klien tidak mengalami parese
Refleks
: normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang. b. Pengkajian sekunder 1)
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita pasien saat ini dan dalam keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM dan HT.
2)
Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan ini baru pertama kalinya pasien menderita penyakit seperti ini
3)
Pola Fungsional a) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari allah selama ini kalau sakit diobatkan di puskesmas saja b) Pola nutrisi/metabolic
Pada post operasi hari 1 klien masih dianjurkan untuk puasa Intake makanan: Intake cairan: klien mendapat terapi cairan NaCl 1000ml Aminofluid 500ml dan D5% 500ml c) Pola eliminasi BAB: Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu BAK: Pasien BAK lewat DC 600cc sejak pkl 15.00-19.00 d) Pola tidur dan istirahat Selama sakit dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, dan tidak ada gangguan selama tidur e) Pola persepsual Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi f)
Pola persepsi diri Pasien ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat melakukan aktifitas seperti biasanya
g) Pola seksualitas dan reproduksi Pasien berjenis kelamin laki- laki. Pasien mempunyai 4 orang anak dan memiliki seorang istri h) Pola peran hubungan Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.
Hubungan
dengan orang lain tidak ada masalah. i)
Pola managemen koping-stes Pasien megatakan sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi pasien dapat menerima keadaan ini dengan ikhlas
j)
Sistem nilai dan keyakinan Pasien beragama Islam, tetapi belum menjalankan kewajiban sholat, tetapi setelah nanti sembuh ia akan memulai sholat. “ Saya tahu kewajiban umat Islam harus menjalankan Sholat dan saya sudah bisa, hanya belum menjalankan”.
4) Pemeriksaan fisik a) Tanda-tanda vital
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 182 x/mnt
RR
: 22 x/mnt
Suhu
: 37,80C
b) Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)
Kepala: mesochepal, kulit kepala bersih, rambut kepala hitam, ada ketombe, tidak ada luka maupun bekas luka.
Wajah: lonjong
Mata: simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan pupil isokor.
Hidung: simetris, tidak ada polip, penciuman baik.
Mulut: mukosa bibir lembeb, tidak ada tomatitis
Telinga: simetris, tidak mengalami gangguan pendengaran.
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada I: simetris antara dada kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan Pa: vocal fremitus sama antara kiri dan kanan Pe: bunyi paru sonor A: vesikuler, tidak ada suara tambahan
Abdomen I: Perut datar, terdapat luka post operasi laparatomi hari 1 , tertutup dengan kassa steril 7cm. klien terpasang drain, jumlah pengeluaran darah pada drain ± 4cc A: peristaltik usus 5x/menit Pe: tympani Pa: tidak ada pembesaran hati dan limfa
Genetalia Terpasang DC dan bersih
Ekstremitas Ekstremitas atas: tangan kiri terpasang infus Nacl 0,9% 20tpm Ekstremitas bawah: tidak ada kelainan pada ekstremitas bawah
5) Pemeriksaan Penunjang a) ROTGEN THORAX dan BNO tanggal 20 Mei 2019 b) LABORATORIUM pada tanggal 22 Mei 2019 HASIL
NILAI
SATUAN
RUJUKAN Hematologi Lekosit
5,6
4-10
x 10ᶟµL
hemoglobin
10,4
14,0-17,5
g/Dl
Hematokrit
32,9
40.0-54.0
%
Trombosit
114
150-500
x 10ᶟµL
Limfosit
10,4
25-40
%
MID
8,1
4-10
%
Granulosit
81,5
50-70
%
Hitung jenis lekosit
B. ANALISA DATA NO TANGGAL I
23-05-2019
DATA DS: –
ETIOLOGI
Agens-agens yang
Nyeri
Pasien mengatakan sakit
menyebabkan cedera
apabila dia bergerak dan
(fsik: post op
perutnya terasa kembung
laparatomy)
P: nyeri saat bergerak Q: tersayat-sayat R: abdomen bagian bawah S: 5 T: terus menerus DO: –
PROBLEM
Pasien tampak meringis kesakitan
–
TTV: TD 110/80 mmHg
–
Nadi : 82x/menit
–
S: 37,8 0C
–
RR: 22x/menit
–
Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan
–
Luka tertutup kassa dalam keadaan kering
II
23-05-2019
DS: –
Trauma
DO:
prosedur pembedahan tinggi
–
Adanya drainase
–
Luka tampak kemerahan
–
Luka tertutup kassa dalam
jaringan, Resiko
(luka insisi).
infeksi
keadaan kering C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan Agens-agens yang menyebabkan cedera (fisik : post op laparatomy) 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauna jaringan, prosedur pembedahan (luka insisi). D. INTERVENSI No 1
2
Diagnosa
NOC
NIC
Nyeri berhubungan dengan Agens-agens yang menyebabkan cedera (fisik : post op laparatomy)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi 3. Berikan informasi tentang nyeri (penyebab,seberapa lama akan berlangsung) 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik Dipenhidramin 3x1ampul
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan
NOC II: – Skala nyeri 0-2 – Klien mengatakan rasa nyeri berkurang – Ekspresi wajah relaks – Klien mampu mempraktikkan teknik / manajemen nyeri – TTV dalam batas normal TD = 120/80 N = 80 x/menit RR = 18 – 24x/menit S = 36-37,50C Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam
1. Pantau tanda/gejala infeksi 2. Pantau hasil laboratorium
prosedur pembedahan (post op laparatomy)
diharapakan resiko infeksi 3. Ajarkan pasien tekhnik dapat diminimalkan dengan mencuci tangan yang kriteria hasil : benar NOC I: 4. Kolaborasi, berikan terapi antibiotic. Viccillin – Tidak terdapat tanda3X1gram dan tanda infeksi (rubor, Metronidazole 3x500mg kolor, dolor, tumor dan 5. Jadwalkan ganti balut pada fungsiolesa) 0 hari ke 3 – Suhu tubuh 36 – 37, 5 c – Nadi 70 – 100 x/menit
E. IMPLEMENTASI NO HARI/TGL/ NO JAM DX 1 23-05-2019 I 15.00
2
15.15
I
3
15.25
I
4
16.00
I,II
5
16.15
I
IMPLEMENTASI
RESPON
– Mengkaji skala nyeri, DS : intensitas, lokasi dan P: Pasien mengatakan karakteristik nyeri. nyeri luka setelah operasi laparatomy Q: seperti tersayat-sayat R: abdomen post laparatomy S: 5 T: terus menerus DO : Pasien nampak kesakitan Mengajarkan teknik DS : Pasien mengatakan akan relaksasi (tarik napas melakukan nafas dalam dalam) dalam mengontrol nyeri DO : pasien kooperatif Memberikan penjelasan DS: pasien mengatakan pada pasien tentang bersedia proses terjadinya nyeri. DO: pasien kooperatif Memberikan terapi medis DS: pasien mengatakan Injeksi Viccillin 1 gram bersedia Injeksi Dipenhidramin DO: obat masul tanpa reaksi 1amp alergi dan rute IV Metronidazole infus 500mg Memonitor TTV DS: pasien mengatakan bersedia DO: TD: 110/80mmHg S: 37.8oC N:82x/menit RR: 22x/menit
TTD
6
16.45
II
Mengobservasi luka S: terhadap tanda-tanda O: infeksi.
Tidak terdapat rembesan darah/ pus. – Daerah luka tampak bengkak dan kemerahan S: pasien mengatakan bersedia O: TD: 120/70mmHg S: 37oC N:78x/menit RR: 20x/menit S: P: Pasien mengatakan nyeri luka berkurang Q: perih R: abdomen post laparatomy S: 3 T: Hilang timbul O : Pasien nampak sedikit rileks S : Pasien melakukan napas panjang untuk mengontrol nyeri O : pasien tampak melakukan tehnik relaksasi S: pasien mengatakan bersedia O: obat masuk tanpa reaksi alergi dan rute IV
7
18.15
I
Memonitor TTV
8
07.15
I
Mengkaji ulang skala nyeri, intensitas, lokasi dan karakteristik nyeri.
9
24-05-2019 07.30
I
Mengevaluasi relaksasi (tarik dalam)
10
08.00
I,II
11
08.15
I
12
08.30
II
Memberikan terapi medis Injeksi Viccillin 1 gram Injeksi Dipenhidramin 1amp Metronidazole infus 500mg Memonitor TTV S: pasien mengatakan bersedia O: TD: 120/80mmHg S: 36,2oC N:80x/menit RR: 20x/menit Mengobservasi luka S: pasien mengatakan sudah terhadap tanda-tanda tidak perih pada luka infeksi. O: daerah disekitar luka tidak
teknik napas
13
09.00
I
14
25-05-2019 08.00
I,II
15
08.15
I
16
09.00
II
F. EVALUASI NO DX TGL / JAM I 26/05/2019 08.00 WIB
tampak bengkak dan tidak tampak merah. Tidak terdapat rembesan darah/pus. Mengkaji ulang skala S : nyeri, intensitas, lokasi P: Pasien mengatakan dan karakteristik nyeri. sudah tidak begitu nyeri Q: cekot-cekot R: abdomen post laparatomy 3S: 2 T: Hilang timbul O:Pasien nampak sangat rileks Memberikan terapi medis S: pasien mengatakan Injeksi Viccillin 1 gram bersedia Injeksi Dipenhidramin O: obat masuk tanpa reaksi 1amp alergi dan rute IV Metronidazole infus 500mg Memonitor TTV S: pasien mengatakan bersedia O: TD: 120/70mmHg S: 36,6oC N:88x/menit RR: 20x/menit Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan bersedia O: jahitan diabdomen tampak kering, tidak ada pus, warna tidak kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi
EVALUASI S: P: Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi Q: cekot-cekot R: abdomen post laparatomy S: 2 T: Hilang timbul O:
TTD
–
2.
26/05/2019 08.00 WIB
Pasien tampak rileks TTV TD: 120/70mmHg N: 80x/menit S:36,30C RR: 20x/menit A : masalah teratasi P: – Pertahankan intervensi – Kaji ulang skala nyeri, intensitas, lokasi dan karakteristik nyeri. – Ajarkan teknik relaksasi (tarik napas panjang). – Monitor tanda-tanda vital. – Kolaborasi pemberian analgetik kalau perlu S : pasien mengatakan luka tidak bengkak maupun sudah tidak perih lagi O: – Luka kering, tidak terdapat rembesan darah/pus. TD: 120/70mmHg N: 80x/menit S:36,30C RR: 20x/menit A: Masalah teratasi P : pertahankan intervensi – Monitor tanda-tanda vital. – Lakukan perawatan dengan teknih steril. – Kolaborasi pemberian antibiotik.