Formulir Surveilans Di Status Pasien

Formulir Surveilans Di Status Pasien
  • Formulir Surveilans Di Status Pasien

  • Views 19

  • Downloads 0

  • File size 120KB
  • Author/Uploader: mulyadi

F.01.T-PPIRS

SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS CIKARANG MEDIKA Ruangan Departemen

:………………………………………. Tgl masuk/Jam :……………………………………….

: ……….. /………

I. Identitas Pasien 1. No RM : ……………………………….. 2. Nama Pasien : ……………………………….. 3. Tanggal Lahir : ……………………………….. 4. Jenis Kelamin : L/ P 5. BB / TB : ………..Kg/………Cm (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada) II. III.

Diagnosa masuk Cara masuk RS

: …………………………………………………………….. : IGD/ Poliklinik/ Rujukan/……………………… (lingkari untuk yang sesuai)

IV.

Tempat dirawat dan nama dokter yang merawat: 1. Ruang ……………………..Tgl………… Jam……. s/d Tgl………….. Jam………. dr……………… 2. Ruang ……………………..Tgl………… Jam……. s/d Tgl………….. Jam………. dr……………… 3. Ruang ……………………..Tgl………… Jam……. s/d Tgl………….. Jam………. dr……………… 4. Ruang ……………………..Tgl………… Jam……. s/d Tgl………….. Jam………. dr………………

V.

Faktor resiko selama dirawat Diabetes melitus Gangguan faal hati (HbsAg /HCV positif) Gangguan sistem kekebalan tubuh

No 1

Jenis tindakan

Lokasi

Obesitas Gizi buruk Keganasan

Tanggal pemasangan Mulai s/d

Intra vena kateter Vena Sentral Vena Perifer Arteri Umbilikal Tujuan Pemasangan Pemberian Tranfusi Nutrisi parenteral Terapi cairan

2

: Antibiotik/ sitostatika/……………………….. : WB/PRC/FFP/TC :………………………………………………………. : RL/ Nacl 0.9%/ Kaen 3B/…………………..

Kultur Ya Tidak Jika Ya kultur ke 1. Tgl………………… Hasil………………………………… 2. Tgl……………….. Hasil………………………………… Urine kateter Suprapubik kateter

1

Lanjut usia Perokok Bayi partus normal (ya/tdk) Total Hari

Tanggal Infeksi

Keterangan

F.01.T-PPIRS

Pemeriksaan Urin: Ya, tanggal…………… Hasil :…………………………………….

3

Tidak

Kultur Ya Tidak Jika Ya kultur ke 1. Tgl…………………Hasil………………………………… 2. Tgl…………………Hasil………………………………… Ventilasi Mekanik Tuba endotrakeal Trakeostomi Demam Sekresi dahak PO2/FiO2

4

: ≥ 38°C Ya, bila Ya hari ke……..setelah pemasangan ventilator : Purulen Ya Tidak : > 240 mmHg hari ke………setelah pemasangan ventilator
VI. TINDAKAN / OPERASI Operasi Ya Tidak Tindakan Operasi :……………………………………….. Dr. Konsultan :……………………………………….. Jenis Operasi : Bersih Bersih terkontaminasi Tercemar Kotor Kamar Operasi :………………………………………………… Urutan ke :………………………………………………… Implan Ya Tidak Lama Operasi :……………………………………… Kultur Ya Tidak Jika Ya kultur ke 1. Tgl………………..Hasil…………….. 2. Tgl……………….Hasil……………..

Tidak

Tanggal Operasi :…………………………………… Dr. Operator :…………………………………… Emergensi Ya Tidak Jenis Anestesi Umum Spinal Lokal Trauma tindakan Prosedur Multipel ASA Score 1

Ya

c Ya c 2

Tidak

3

c Tidak c 4

5

Penanggung jawab kamar operasi

(……………………………..) VII. PEMANTAUAN POST OPERASI Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Suhu >38°C Drainase Fistula Pus Perforasi Kultur Ya Tidak. Jika Ya kultur ke …….. Tgl………………..Hasil……………………………………………….. VIII. PEMAKAIAN ANTIBIOTIK Nama obat Tanggal

Dosis

PO/IV/IM/ Pengobatan

1. 2. 3. 4.

…………s.d……….. …………s.d……….. …………s.d……….. …………s.d………..

2

Indikasi Profilaksis

F.01.T-PPIRS

IX. DIAGNOSA AKHIR Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : …………………………………………………………………… Pindah ke RS : …………………………………………………………………… Diagnosa Akhir : ……………………………………………………………………

Mengetahui, Dokter yang merawat

Cikarang, ………………….20……… Petugas pengisi formulir/ IPCLN

(…………………………….)

(……………………………….)

Catatan : 1. 2. 3.

Formulir ini berada dalam status rekam medik pasien. Diisi oleh IPCLN/ perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari (IPCLN/ IPCN)

3