Format Laporan Triwulan Koperasi

Format Laporan Triwulan Koperasi
  • Format Laporan Triwulan Koperasi

  • Views 6

  • Downloads 0

  • File size 84KB
  • Author/Uploader: mubrotun kamilah

FORM – LAPORAN TRIWULAN KOPERASI KAB. PEKALONGAN PROVINSI

: ……………………………………………………

KAB/KOTA

: ……………………………………………………

KECAMATAN

: ……………………………………………………

I. IDENTITAS LEMBAGA 1. NAMA KOPERASI

: ……………………………………………………

2. NOMOR BADAN HUKUM

: ……………………………………………………

3. TANGGAL BADAN HUKUM

: ……………………………………………………

4. ALAMAT

: ……………………………………………………

5. NPWP KOPERASI

: ……………………………………………………

6. No. Ijin Usaha Koperasi/IUSP

: ……………………………………………………

7. Tgl. Ijin Usaha Koperasi/IUSP

: ……………………………………………………

8. Tgl. RAT Terakhir

: ……………………………………………………

JALAN …………………………….

KODE POS ……………………… …… PENGURUS

KELURAHAN/DESA

KETUA (L/P) WAKIL KETUA (L/P) SEKRETARIS (L/P)

TELP

FAX

E-MAIL

……..…

…………

……………….……

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :

BENDAHARA (L/P) PENGAWAS KETUA (L/P) ANGGOTA (L/P)

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP :

1. 2. MANAJER

MANAJER (L/P)

5. BENTUK KOPERASI Primer :

1. 2. 3.

Telp/HP : Telp/HP : Telp/HP : 6. JENIS KOPERASI Produsen

Nasional

Pemasaran

Provinsi

Konsumen

Kab/Kota

Jasa Simpan Pinjam

Sekunder : Nasional

Pengurus, Pengawas dan Karyawan memiliki BPJS?

Provinsi Kab/Kota 7. KELOMPOK KOPERASI KUD Kop. Pertanian Kop. Perkebunan Kop. Peternakan

Ya

Kop. Serba Usaha Kop. Pasar Kop. Angkutan Darat Kop. Angkutan Laut

Tidak

Kop. Profesi Kop. Veteran Kop. Wredatama Kop. Pepabri

1

Kop. Nelayan Kop. Kehutanan Kopti Kopra Kopinkra Koppontren Kopkar Kop. Angkatan Darat Kop. Angkatan Laut Kop. Angkatan Udara Kop. Kepolisian

Kop. Angkutan Udara Kop. Angkutan Sungai Kop. Angkutan Penyeberangan Kop. Wisata Kop. Telkom Kop. Perumahan K.B.P.R Koperasi Pegawai Negeri (KPRI) Kop. Listruk Pedesaan Koperasi Asuransi Indonesia Kop. Wanita

Kop. Mahasiswa Kop. Pemuda Kop. Pertambangan Kop. Pedagang Kaki Lima

Kop. Jamu Gendong Kop. Jasa Keuangan Syariah

Kop. Lainnya

8. PEMERINGKATAN Th. …………..

Sangat Berkualitas

Berkualitas

Cukup Berkualitas

Kurang Berkualitas

Belum diperingkat

*Agar dilingkari

Belum dinilai

*Agar dilingkari

9. TINGKATAN KESEHATAN KSP/USP DAN KJKS/UJKS Th. …………..

Sehat

Cukup Sehat

Kurang Sehat

Tidak Sehat

Sangat Tidak Sehat

II. INDIKATOR KELEMBAGAAN NO.

TAHUN BUKU TERAKHIR

ANGGOTA (Orang)*)

MANAJER (Orang)

L

L

P

JUMLAH

P

JUMLAH

KARYAWAN (Orang) L

P

RAT TERAKHIR

JUMLAH Tanggal:…..Bln:…..Tahun:……

1. *) Untuk koperasi sekunder, anggotanya adalah Badan Hukum koperasi, cukup isi di kolom jumlah

III.INDIKATOR USAHA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

UNIT USAHA (Urutkan dari yang utama) a. ………………………………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………………………………. TRIWULAN ………..TAHUN …………… NILAI (Rp.) AKTIVA LANCAR -Kas dan Setara Kas …………………………………………………… -Bank …………………………………………………… -Surat Berharga …………………………………………………… AKTIVA PRODUKTIF -Pinjaman yang diberikan -Penyisihan piutang tak tertagih -Biaya dibayar dimuka -Investasi -Persediaan -Pendapatan yang ditangguhkan

…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

AKTIVA TETAP -Aktiva tetap -Akumulasi penyusutan

…………………………………………………… ……………………………………………………

AKTIVA LAIN-LAIN -Aktiva tetap -Akumulasi penyusutan

…………………………………………………… ……………………………………………………

KEWAJIBAN -Simpanan anggota -Dana-dana -Biaya yang masih harus dibayar

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

2

7.

8.

9.

10.

11.

12.

-Lain-lain

……………………………………………………

MODAL LUAR -Hutang Bank -Hutang pihak ke tiga -Hutang lain

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

MODAL SENDIRI -Simpanan Pokok -Simpanan Wajib -Modal Penyertaan -Hibah -Cadangan -Lain-lain

…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

PENDAPATAN -Pendapatan Operasional -Pendapatan Non Operasional

…………………………………………………… ……………………………………………………

BIAYA -Biaya Operasional -Biaya Non Operasional

…………………………………………………… ……………………………………………………

KOLEKTIBILITAS -Lancar -Kurang lancar -Diragukan -Macet

…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

KOPERASI SYARIAH -Zakat, Infaq, Sedekah -Waqaf -Dana syirkah temporer

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

Kuesioner ini telah diisi dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

……………………………., ……………………20…. a.n. Pengurus Koperasi, Petugas Pendata, (………………………………….)

3