Blanko KTA IPM Baru

Blanko KTA IPM Baru
  • Blanko KTA IPM Baru

  • Views 13

  • Downloads 1

  • File size 130KB
  • Author/Uploader: Ghifar Virgiawanlistanto

BLANGKO PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA IPM PIMPINAN PUSAT IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH Alamat : Jl. KHA. Dahlan No. 103 Lt. II Telp./Facs. +62-74-411293 Yogyakarta 55262 Jl. Menteng Raya No. 62 Lt. IV Telp./Facs. +61-21-3103940 Jakarta 10340

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama lengkap

:

Tempat tanggal lahir

:

No. Baku Anggota

:

Daerah dan Wilayah

:

Jabatan Sekarang

:

Perkaderan Terakhir

:

Pendidikan

:

Alamat

:

, (untuk yang baru di isi oleh petugas) dan JAWA BARAT

(Kode Pos) Telpon / Hp

:

e-Mail

:

Dengan ini mengajukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Ikatan Pelajar Muhammadiyah. Bersama ini kami sertakan/kirimkan uang sebagai kelengkapan administrasi sebesar Rp. 18.000 dan ongkos kirim (Bagi yang dikirim).

Ukuran 3X4 Berwarna

Ukuran 3X4 Berwarna

____________, _____, __________, 20___ Pimpinan IPM setempat,

Pemohon,

(___________________________)

(___________________________)

Informasi : Fachrudin Sukmayana (08567220448 / [email protected] ) Biaya Administrasi dapat ditransfer melalui rekening BJB SYARIAH Cabang Bandung a.n. RAHMI SAPITRI : 5120206.