Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit

Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit
  • Berita Acara Pemeriksaan Rumah Sakit

  • Views 3

  • Downloads 1

  • File size 267KB
  • Author/Uploader: Marlboro Filters

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 56 TAHUN 2014 TENTANG : KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT

BERITA ACARA PEMERIKSAAN Nomor : 069 / JSK-2 / 11-2016 Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

dr. Hj. YULIA SETIAWATI 19620727 200003 2 005 Pembina, IV/a Kepala Bidang PSDMK Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

2.

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

BAHRIAN,A.Md.Kep 19670101 198901 1 011 Penata Tingkat I, III / d Kepala Seksi Sarana dan Peralatan Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

3.

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

WARNIDA 19790510 199903 2 007 Penata, III / c Asisten Apoteker Penyelia Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

4.

Nama Jabatan

: ARIFIN PRIYANTO, S.KM : Tenaga Kontrak pada Dinas Kesehatan Kab. Barito Selatan

Berdasarkan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan Nomor : 067 / JSK-2 / 11-2016, tanggal 29 November 2016 telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap : Nama Sarana

: RSUD JARAGA SASAMEH Kabupaten Barito Selatan

Alamat

: Jl. Patianom No. 06 Buntok

Kecamatan

: Dusun Selatan

Kabupaten

: Barito Selatan

Provinsi

: Kalimantan Tengah

HASIL PEMERIKSAAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C

No.

PERSYARATAN

KEADAAN RUMAH SAKIT SAAT INI /PENILAIAN TMS

I

BANGUNAN 1. Lokasi Rumah Sakit. Lokasi Harus Mudah Dijangkau Oleh Masyarakat/dekat Kejalan Raya dan tersedia Infrastruktur dan Fasilitas dengan mudah, misalnya tersedia Pedestrian, Aksesibel untuk penyandang cacat. 2. 3. 4.

5.

6.

Kontur Tanah Fasilitas Parkir Tersedianya Utilitas Publik Rumah sakit membutuhkan air bersih, pembuangan air kotor/limbah, dan jalur telpon. Pengembang harus membuat Ultinitas tersebut selalu tersedia Pengelolaan Kesehatan Lingkungan Fasilitas Pengolahan Limbah Cair ataupun padat dari instalasi Radiologi (Instalasi Pengolahan air Limbah (IPAL) Bebas dari kebisingan, asap, Uap dan Gangguan Lainnya.

II

RUANGAN a. Penerangan dan Sirkulasi Udara yang nyaman b. RS minimal mempunyai 3 akses/Pintu Masuk terdiri dari pintu masuk utama, pintu masuk ke UGD/IGD dan Pintu Masuk Ke area Layanan Servis

III

AREA FASILITAS RUMAH SAKIT. A. Area Pelayanan Medik Dan dokteran 1. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) 2. Instalasi Gawat Darurat (IGD) 3. Instalasi Rawat Inap (IRNA) 4. Instalasi Dokteran Intensif (ICU/ICCU/PICU/NICU) 5. Instalasi Bedah 6. Instalasi Kebidanan Dan Penyakit Kandungan 7. Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM) 8. Unit Hemodialisa 9. Instalasi Radio Terapi B. Area Penunjang dan Operasional a. Penunjang Medik 1) Ruang Farmasi 2) Ruang Radiodiagnostik 3) Laboratorium 4) Bank Darah/Unit Tranfusi 5) Darah (BDRS/UTDRS) 6) Ruang Diagnostik Terpadu 7) Pemulasaraan Jenazah dan

MS

KETERANGAN

Forensik b.

Penunjang Non Medik 1. Ruang Seterilisasi Pusat (CSSD) 2. Dapur Utama dan Gizi Klinik 3. Laundry 4. Ruang Sanitasi 5. Ruang Pemeliharaan Sarana C. Area Administrasi dan Manajemen 1. Unsur Pimpinan Rumah Sakit 2. Unsur Pelayanan Medik 3. Pelayanan Penunjang Medik 4. Pelayanan Kedokteran 5. Unsur Pendidikan dan Pelatihan 6. Administrasi Umum dan Keuangan 7. SDM 8. Komite Medik 9. Komite Etik Dan Hukum

IV

V

Pelayanan Yang diberikan Oleh Rumah Sakit Umum Kelas C paling Sedikit Meliputi a. Pelayanan Medik b. Pelayanan Kefarmasian c. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan d. Pelayanan Penunjang Klinik e. Layanan Penunjang Non Klinik f. Pelayanan Rawat Inap SDM Rumah Sakit a. Tenaga Medis b. Tenaga Kefarmasian c. Tenaga Keperawatan d. Tenaga Kesehatan Lain e. Tenaga Non Kesehatan

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah. 2. Pemohon 1 (satu) rangkap. 3. Arsip 1 (satu) rangkap. Buntok, 30 November 2016 Mengetahui : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN,

Yang membuat berita acara ini, 1. dr. Hj. YULIA SETIAWATI NIP. 19620727 200003 2 005

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP NIP. 19650318 199103 1 009

2. BAHRIAN, A.Md.Kep. NIP. 19670101 198901 1 011

3. WARNIDA RSUD JARAGA SASAMEH

NIP. 19790510 199903 2 007

………………

………………

Direktur,

dr. LASMA SILABAN

NIP. 19761111 200604 1 028

……………… 4. ARIFIN PRIANTO, SKM –

………………